مواد و روش ها: این مطالعات بر روی پرونده های دندانپزشکی در دانشگاه میشیگان، دانشکده دندانپزشکی، صورت گرفته است. برای مطالعه در این مورد، بیمار باید حداقل یک ایمپلنت دندان در ناحیه مولار یا پری مولار، به صورت یک طرفه یا دو طرفه، در هر قوس، با یک دندان دقیقا مجاور مزیال داشته باشد. چندین نشانه در بیماران مشخص شد: محل اتصال سیمانامامل (CEJ) و استخوان کرستال (CB) دندان مجاور کاشت، سکوی کاشت (PL) و اولین تماس استخوان با ایمپلنت (BL). پارامترهای زیر اندازه گیری شد: CEJ-PL ، CEJ-CB ، CB-PL ، فاصله افقی بین دندان مجاور و (PL (HD، و فاصله عمودی بین BL و اولین رزوه ایمپلنت در مزیال (BL-m) و دیستال (BL-d) سطوح ایمپلنت دندانی.
مطالب مرتبط: ایمپلنت اقساطی
یافته ها: در مجموع 139 بیمار با میانگین سنی 3/9 ± 1/62 سال وارد این مطالعه شدند که میانگین دوره پیگیری مطالعات روی آنها 2.5 ± 42/4 سال بود. هنگامی که ایمپلنت بیش از 3 میلی متر بالاتر از CEJ دندان مجاور قرار داده شد، تحلیل رفتن استخوان پری ایمپلنت به طور قابل توجهی بیشتر در سطح مسیال (اختلاف میانگین= 0.57 میلی متر) و دیستال (اختلاف میانگین= 0.83 میلی متر) رخ داد.
نتیجه گیری: در این مطالعه، ایمپلنتهایی که در ناحیه خلفی با فاصله عمودی بیشتر از 3 میلی متر از CEJ دندان مجاور قرار داشتند، تحلیل رفتگی استخوان پری ایمپلنت بیشتری نشان دادند. تحقیقات بیشتری لازم است تا مشخص شود که آیا این افزایش تحلیل رفتن استخوانی پری ایمپلنت، باعث ایجاد پری امپلنتیت (بیماری لثه ایمپلنت) میشود یا خیر.
مطالب مرتبط: مراحل ایمپلنت دندان
مقدمه
تحلیل رفتن استخوان حاشیه ایمپلنت دندان به دو دسته زود و دیر تقسیم میشوند. هم در عمل کاشت ایمپلنت یک مرحله ای و هم دومرحله ای، تغییر شکل و تحلیل رفتن زودرس استخوان بلافاصله پس از بهبودی اتصالات آغاز می شود و ممکن است تا سال اول استفاده از ایمپلنت ادامه یابد. علل احتمالی این پدیده شامل تروما جراحی، اضافه بار اکلوزال، پری ایمپلنتیت (بیماری لثه ایمپلنت)، فواصل میکوسکوپی بین ایمپلنت و اتصالات، تشکیل مجدد عرض بیولوژیک و طراحی ماژول تاج ایمپلنت میباشد. به نظر میرسید که شکل استخوان تاج در محل رزوه اول ایمپلنت یا 1.5 تا 2.0 میلی متر بالاتر از محل اتصال ایمپلنت، برای ایجاد فضایی برای قرارگرفتن بافت نرم بیولوژیک، تغییر میکند. این تحلیل رفتن اولیه استخوان پری ایمپلنت به طور گسترده مورد بحث قرار گرفته است. برخی آنرا یک فرآیند فیزیولوژیکی می نامند، در حالی که برخی دیگر آن را به واکنش بدن در مقابل جسم خارجی یا سازگاری با ایمپلنت نسبت می دهند.
تحلیل رفتن استخوان بعد از مدت زمان طولانی، از طرف دیگر ، اغلب به عنوان پری ایمپلنتیت گفته می شود. به طور کلی بعد از 1 سال ایمپلنت کردن اتفاق می افتد و به طور عمده توسط باکتری ها یا سیمان باقیمانده ایجاد می شود. بنابراین، شناسایی و کنترل عواملی که در تحلیل رفتن استخوان نقش دارند، مهم است.
موقعیت ایمپلنت دندان در رابطه با دندانهای مجاور و تاج آلوئولار با تحلیل رفتن استخوان حاشیه ای با هم پیوند خورده است. طبق گزارش های بدست رسیده ، اختلاف عمودی و افقی در موقعیت های ایمپلنت ممکن است بر سطح استخوان حاشیه ای تاثیر بگذارد. همچنین در هنگام قرار دادن ایمپلنت در سطوح مختلف اپیکورونال، شکاف استخوان پروگزیمال پایین نیز بین واحدهای کاشت ایمپلنت مشاهده شد. علاوه بر این، گزارش هایی مبنتی بر از بین رفتن استخوان بینابینی هنگامی که ایمپلنت های مجاور 3 میلی متر از یکدیگر جدا بودند، بدست رسید.
به طور کلی، ایمپلنت ها 3 تا 4 میلیمتر بالاتر از محل اتصال ترمیم کننده سیمانامامل (CEJ) قرار می گیرند. اما اگر ارتفاع ریج کاهش یابد، یا اگر سطح استخوان نابرابر باشد، ممکن است ایمپلنت ها در موقعیت های مختلف اپیکورون قرار بگیرند. این امر زمانی آشکار می شود که ایمپلنت ها در مجاورت دندان قرار گیرند. به دلیل بازسازی ریج پس از عمل، استخوان تاج دیستال دندان معمولاً بالاتر از بقیه ریج است. به این ترتیب، سطح مسیال ایمپلنت باید عمیق تر از سطح دیستال قرار بگیرد. مشخص نیست که آیا این ایمپلنت ها بعد از قرارگیری تاج، میزان بیشتری از تحلیل رفتن استخوان های حاشیه ای را تجربه می کنند یا خیر.
بنابراین، هدف از این مطالعه، بررسی تاثیر احتمالی قرارگیری عمودی ایمپلنت ها در رابطه با CEJ دندانهای مجاور در کاشت پری ایملنت روی تحلیل رفتن استخوان حاشیه ایمپلنت، است.
مطالب مرتبط: قیمت ایمپلنت دندان
مطالب مرتبط: ایمپلنت فوری
نمونه بیمار
این مطالعه توسط هیئت بررسی داوری دانشگاه میشیگان تائید شد. کلیه پرونده های دندانپزشکی و نمودارهای رادیویی داخل داده از پایگاه داده بیمار کاشت ایمپلنت در دانشگاه دانشکده دندانپزشکی میشیگان توسط سه پزشک بررسی شدند. بیمارانی که برای این مطالعه انتخاب شدند حداقل یک ایمپلنت در قسمت خلفی فک بالا یا فک پایین داشتند. ایمپلنت ها در عقب ترین دندان دیستال قرار گرفتند و روش کاشت با تأخیرانتخاب شد. آنها با پروتزهای ثابت مجدداً جایگزین شدند. ایمپلنت هایی با اتصال داخلی یا خارجی، یک یا دو جزء، و با محل اتصال ریشه و تاج زبر یا صاف در این مطالعه استفاده شدند. علاوه بر این، ایمپلنت های قرار داده شده به صورت سوپر کرستال (supercrestal)، کرستال (crestal) یا ساب کرستال (subcrestal) نیز کاشته شدند. رادیوگرافی از ایمپلنت و استخوان اطراف آن در محل کاشت ایمپلنت و آخرین ویزیت برای مطالعه باید دقیق و بدون تحریف می بود. ایمپلنت هایی که بلافاصله پس از کشیدن دندان قرار داده شده یا بلافاصله تاج روی آنها قرار داده شد، ایمپلنت های بدون رادیوگرافی پس از کاشت، و ایمپلنت هایی با رادیوگرافی نامشخص و یا تحریف شده از مطالعات حذف شدند.
اندازه گیری ها
رادیوگرافی های دورانی که بلافاصله پس از قرار دادن ایمپلنت و در آخرین بازدید و بررسی وضعیت بیمار پیگیری شده اند با وضوح 600 dpi دیجیتالی شدند. تصاویر دیجیتالی با استفاده از یک بسته نرم افزاری منبع باز ImageJ، در لپ تاپ 15 اینچی با کارت های گرافیکی NVIDIA GeForce FX Go5200 مورد بررسی قرار گرفتند. تصاویر برای بزرگنمایی کامل شده و در حالت تمام صفحه مشاهده شدند تا وضوح و کیفیت بهتری داشته باشند. از ایمپلنت هایی با طول از پیش اندازه گیری شده برای کالیبراسیون تمامی تجهیزات استفاده شد. از یک کولیس دیجیتالی داخل نرم افزار برای کلیه اندازه گیری ها استفاده شد. داده های خطی اندازه گیری شده ای که به دست آمد به صورت مقادیر پیکسلی مورد بررسی قرار گرفت تا به یک سیستم بین المللی تبدیل شود و کلیه اندازه گیری ها در میلی متر به دست آید چندین نشانه در بیماران مشخص شد: محل اتصال سیمانامامل (CEJ) و استخوان کرستال (CB) دندان مجاور کاشت، سکوی کاشت (PL) و اولین تماس استخوان با ایمپلنت (BL). پارامترهای زیر اندازه گیری شد: CEJ-PL ،CEJ-CB ،CB-PL، فاصله افقی بین دندان مجاور و (PL (HD، و فاصله عمودی بین BL و اولین رزوه ایمپلنت در مزیال (BL-m) و دیستال (BL-d) سطوح ایمپلنت. تمام پارامترها به استثنای BL-m و BL-d، بلافاصله پس از قرار دادن ایمپلنت اندازه گیری شدند.
BL-m و BL-d از معاینات رادیوگرافی در آخرین ویزیت وبررسی ایمپلنت، اندازه گیری شدند.
یک آزمایشگر کالیبراسیون به تنهایی تمام اندازه گیری های رادیوگرافی را انجام داد. اندازه گیری رادیوگرافی در دو نوبت جداگانه با فاصله 5 روز از هم انجام شد.
تحلیل آماری
برای تعیین تأثیر موقعیت عمودی کاشت ایمپلنت بر سطح استخوان حاشیه، داده ها به دو گروه CEJ-PL ≤ 3 میلی متر و CEJ-PL > 3 میلی متر طبقه بندی شدند. برای ارزیابی تفاوت میانگین سطح استخوان حاشیه ای بین دو گروه، از آزمون Student t-test با مقدار آلفای 0.05 استفاده شد. تجزیه و تحلیل آماری با یک برنامه نرم افزاری انجام شد. نتایج به صورت مقدار اصلی عددی ± خطای داده، گزارش شد.
نتایج
در کل 139 ایمپلنت با سطح زبر که معیارهای ورود به مطالعه را برآورده می کردند، در ژوئن 2002 تا آوریل 2012 در 139 بیمار در بخش پریودنتیکس و پزشکی دهان، دانشگاه میشیگان کاشته شدند. جمعیت بیمار شامل 75 زن (53.9٪) و 64 مرد (1/46٪) با میانگین سنی 9/9 ± 1/62 سال بودند. در این جمعیت، 5/24٪ افراد سیگاری و 10/10٪ مبتلا به دیابت بودند. تقویت استخوان همزمان با قرار دادن ایمپلنت در 4/19٪ بیماران انجام شد.
اکثر ایمپلنت ها در قسمت فک پایین (9/66٪) و 1/33٪ در فک بالا قرار داده شدند. تمام ایمپلنت ها در محل های بهبود یافته کاشته شدند (پروتزها بلافاصله قرار داده نشدند) و با پروتزهای دندانی ثابت جایگزین شدند. هشت سیستم ایمپلنت مختلف استفاده شد(جدول یک).
مطالب مرتبط: ایمپلنت ارزان
میانگین دوره بررسی از زمان قرار دادن پروتز 2.5 ± 4.42 سال بود. در ابتدا، میانگین CEJ-PL 2.27± 4.13 میلی متر، میانگین CEJ-CB 1.32±2.63 میلی متر، میانگین CB-PL 1.75±1.54 و میانگین HD 3.04±1.08 میلی متر بود. مقدار CB-PL مثبت نشان داد که بیشتر ایمپلنتها در قسمت تاج استخوان کاشته شده اند. آخرین رادیوگرافی ها نشان داد که 31 ایمپلنت سطح استخوان بالاتری نسبت به رزوه اول در سطح مسیال داشتند. به همین ترتیب، 34 ایمپلنت سطح استخوان بالاتری نسبت به رزوه اولی در سطح دیستال داشتند. میانگین BL-m و BL-d به ترتیب 1.59±0.73- و1.51±0.46- میلیمتر بود که این امر نشانگر آن است که اولین نقطه تماس استخوان، تماس تاج با اولین رزوه ایمپلنت بود.
تفاوت زیادی در BL-m (مقدار تفاوت میانگین= 0.21 میلیمتر) و BL-d (مقدار تفاوت میانگین=0.08 میلیمتر) در ایمپلنت های کاشته شده در فک پایین و بالا وجود نداشت. بیمارانی که فاصله عمودی ایمپلنت هایشان (CEJ-PL) بیشتر از 3 میلی متر بود، به مقدار قابل ملاحظه ای در استخوان مسیال (مقدار میانگین: 0.57 میلی متر) و دیستال (مقدار میانگین= 0.83 میلی متر) دچار تحلیل رفتگی استخوان پری ایمپلنت شدند.
بحث
مطالعه حاضر، ضعف استخوان حاشیه انتروکسیمال را در اطراف ایمپلنت هایی که در مناطق بالایی قرار گرفته اند، ارزیابی کرده است. میزان تحلیل رفتگی استخوان حاشیه ای نسبت به رزوه اول در این گروه 8/28٪ بود. این امر با گزارش شیوع پری ایمپلنت همراه است (میزان بروز گزارش شده، 7/3٪ تا 7/28٪). در این مطالعه توسط Roos-Jansaker و همکاران، از اولین رزوه ایمپلنت به عنوان سطح مرجع استفاده شد، به این ترتیب پایین تر رفتن استخوان از رزوه اول به عنوان پری ایمپلنتیت گرفته شد. در مطالعه حاضر، اندازه گیری های بالینی انجام نشده است. بنابراین، هر ایمپلنت با تحلیل رفتن استخوان فراتر از بازسازی استخوان فیزیولوژیکی نمی تواند به عنوان پری ایمپلنتیت تشخیص داده شود.
عوامل مختلفی ممکن است تاثیر بیشتری بر روی سطح استخوان کرستال نسبت به CEJ مجاور و عمق محل قرار گیری ایمپلنت بگذارد، از جمله استفاده از یک طرح کاشت ایمپلنت خارجی یا داخلی، ایمپلنت ارتباطی یک یا دو تکه، ایمپلنت ماشینیزه یا با یقه زبر و قرار دادن ایمپلنت به صورت ساب کرستال (subcrestal). در یک مطالعه روی حیوانات، Huang و همکارانش سعی کردند تأثیر عمق قرارگیری ایمپلنتهای اتصال داخلی در تغییر شکل استخوان را ارزیابی کنند. یافته های آنها نشان می دهد که به طور متوسط، فاصله بین رابط ایمپلنت و اولین تماس با استخوان در ایمپلنت های ساب کرستال به طور قابل توجهی کوچکتر از ایمپلنت هایی که در تاج در نواحی خلفی قرار می گیرند. نویسندگان توضیح دادند که این نتیجه ممکن است به دلیل قابلیت بسته شدن این نوع ایمپلنت باشد، که باعث کاهش نفوذ باکتری ها در سطح اتصالاات ایمپلنت می شود.
علاوه بر این، ایمپلنت هایی که یک و دو تکه بودند نشان داده شده است که حداکثر تنش های استخوانی را به طور متفاوت توزیع می کنند. ایمپلنت یک تکه دارای بالاترین فشار تنش استخوانی در ناحیه بالاترین رزوه بود، در حالی که ایمپلنت دو تکه دارای بالاترین فشار تنش استخوانی در سطح رزوه های پنجم تا نهم از انتهای تاج ایمپلنت بود. افزایش ضخامت دیواره ایمپلنت و مدول الاستیسیته در ایمپلنتهای دو تکه منجر به افزایش تنش استخوان در رزوه تاجی می شود. علاوه بر این، ایمپلنت های دارای گردنه مخروطی و زبر همچنین قادر به حفظ سطح استخوان حاشیه ای در اطراف ایمپلنت های بالای رشته ی اول 4 سال پس از کاشت بوده اند.
نتایج این مطالعه نشان داد که روابط پیوسته ای بین تغییرات استخوانی در ناحیه بین ایمپلنت و دندان مجاور وجود دارد. داده ها نشان داد که یک کاشت در ناحیه خلفی که بیش از 3 میلی متر (عمودی) از محل CEJ دندان مجاور قرار داده شده بود باعث تحلیل رفتن استخوان، پوسیدگی و درد بیشتری شده است.
این یافته با یک کارآزمایی بالینی اخیر، که در آن نویسندگان گزارش کرده اند میانگین تحیلیل رفتن استخوان در سطوح روبرو شده از سطح کاشت ایمپلنت بیشتر از سایر سطوح روبروی دندان است، موافق است.
اخیراً، یک کارآزمایی بالینی که 28 بیمار با 35 پروتز جزئی ثابت را ارزیابی کرده بود، همچنین نشان داد که ایمپلنت های قرار گرفته با فاصله ی 6 میلی متری بالاتر نسبت به CEJ دندان مجاور، میانگین کاه سطح استخوان حاشیه ای 0.5 میلیمتر در محل کاشت ایمپلنت در طول دوره 3 سال را دارا بوده اند. با این وجود، تحلیل رگرسیون چندگانه نتوانست تأثیر آماری معنی داری از فاصله عمودی کاشت ایمپلنت در میزان تحلیل رفتن استخوان را نشان دهد.
تحلیل رفتن استخوان تاج دندان نیز به میزان زیادی در اطراف محل کاشت ایمپلنت های که در ارتفاع بالاتری قرار داشتند گزارش شده است. با این حال، نویسندگان گزارش داده اند که قرار گرفتن در تاج استخوان در کاشت ایمپلنت باعث از بین رفتن استخوان نمی شود.
بر خلاف این گزارش، یک مطالعه جدیدترنشان داد که جذب استخوان کرستال (۰.۵ تا ۱.۵ میلی متر) در اطراف کاشت های هم سطح کرستال وجود دارد، در حالی که در ایمپلنت هایی که زیر سطح قرار دارند، استخوان از قبل موجود و هم چنین تازه شکل گرفته در شانه ایمپلنت مشاهده شد. بنابراین، نمی توان از این نکته غافل شد که سطوح مختلف قرار دادن ایمپلنت ممکن است نتایج تحقیق حاضر را تحت تأثیر قرار دهد.
یکی دیگر از عواملی که ممکن است در جذب استخوان حاشیه ایمپلنت تأثیر بگذارد، ارتفاع پروتز است. بررسی سیستماتیک اخیر، با بررسی تأثیر نسبت تاج ایمپلنت بر تحلیل رفتن استخوان حاشیه ای در اطراف ایمپلنت، رابطه معنی داری را بین این دو مشخص کرد، که نشان می دهد که نسبت بالاتر ایمپلنت و تاج ممکن است باعث کمتر تحلیل رفتن استخوان بشود. با این وجود، نیروهای اکلوزال بیش از حد نشان داده شده اند که باعث تحلیل رفتگی بیشتر در استخوان پری ایمپلنت می شوند، و با قرار دادن ایمپلنت در موقعیت های پروتز ایده آل و همچنین با کنترل عادت قبل از عمل، قبل از عمل کاشت ایمپلنت می توان از این امر جلوگیری کرد. این به نوبه خود ممکن است از تحلیل رفتن استخوان حاشیه ای حاوی ایمپلنت جلوگیری کند. علاوه بر این، ساختن پروتز دائمی با تماس های اکلوزالی سبک، حداقل نیروهای جانبی و همچنین توانایی توزیع بار انسداد در دندان های طبیعی مجاور ضروری است. Naert et al نتوانست ارتباطی بین اضافه بار اکلوزال و ایمپلنت حاشیه استخوان پیدا کند. اما این نشان می دهد که بارگذاری سوپرکرستال در صورت التهاب ایمپلنت، باعث افزایش از بین رفتن استخوان ناشی از پلاک میشود.
یک مطالعه اخیر نتایجی گزارش داد که با نتایج فعلی ناسازگار بود. نمودارها در این گزارش بعد از 3 سال سطح استخوان پروگزیمال پایدار را در واحد دندان و ایمپلنت نشان دادند. مقایسه این دو مطالعه دشوار است زیرا نقاط مرجع برای اندازه گیری متفاوت بودند. در این مطالعه، میزان جذب عمودی استخوان از سطح اتصال ایمپلنت تا بیشترین سطح استخوان در ناحیه پروگزیمال اندازه گیری شد. از طرف دیگر، مطالعه حاضر میزان جذب بافت سخت را به عنوان فاصله عمودی بین رزوه اول و اولین تماس ایمپلنت با استخوان ثبت کرده است. علاوه بر این، به کلیه بیماران در مطالعه دستور داده شد تا از تمیز کردن روزانه از برس استفاده کنند که ممکن است به حفظ استخوان بین پروگزیمال کمک کند.
سیگار کشیدن همچنین با افت شدید استخوان حاشیه ای و خطر افزایش عفونت بعد از عمل، افتادن ایمپلنت، موکوزیت پری ایمپلنت (peri-implant mucositis) و پری ایمپلنتیت همراه بوده است. با این وجود، به نظر نمی رسد که افراد سیگاری، افزایش مقدار تحلیل رفتن استخوان های حاشیه ای را تجربه کنند. این می تواند مربوط به ثبت نام این بیماران در یک برنامه منظم نگهداری پریودنتال باشد، که ممکن است اثر سیگار کشیدن بر از دست دادن استخوان را کاهش دهد. علاوه بر این ، بررسی سوابق موجود ممکن است به طور کامل عادات سیگار کشیدن را منعکس نکند.
چندین محدودیت ذاتی در این مطالعه وجود داشت:
(1) رادیوگرافی استاندارد نشده بود (2) وجود داده های بالینی که ممکن بود نتایج را مخدوش کند، به عنوان مثال، وضعیت بهداشت دهان و دندان و وضعیت پریودنتال، جمع آوری نشده بود. و (3) از دست دادن استخوان در بازه های زمانی متفاوتی بررسی شد. مطالعات آینده می تواند برای غلبه بر این محدودیتهای ذاتی طراحی شود.
جمع بندی
با توجه به محدوده مطالعه ، نتایج نشان داد که ایمپلنت های قرار داده شده در قسمت خلفی در فاصله عمودی بیشتر از 3 میلی متر از محل اتصال سیمانامامل (cementoenamel) دندان مجاور، تحلیل رفتگی پری ایمپلنت بیشتری نسبت به آنهایی که این فاصله در آنها کمتر از 3 میلی متر بود، نشان دادند. امیدواریم از این مطلب کلینیک دندانپزشکی دکتر شهاب محمدی استفاده کرده باشید.
مطالب مرتبط: ایمپلنت دیجیتال
