هدف: هدف از این پژوهش ارزیابی عواقب بیولوژیکی است که اورلود احتمالا بر ایمپلنت دندانی پیوند استخوان از طریق غربالگری ادبیات علمی دارند. (نوعي از ايمپلنت اندوستئال كه داراي روزنه هايي است و استئوبلاست ها و بافت همبند حمایت کننده مي توانند در آن وارد شوند).
روش: جستجوهای دقیقی در پایگاه دادههای PUBMED, OVID, EMBASE و LILACS انجام شدند. مقالاتی که تا دسامبر 2011 منتشر شدند و آنهایی که در مورد نتایج بالینی، رادیوگرافی و یا بافت شناسی ایمپلنتهای دهانی در معرض اورلود گزارشاتی را دادند، واجد شرایط در نظر گرفته شدند. مطالعات شناسایی شده توسط یک معیار ورود و خروج ارزیابی شدند. در نهایت با همکاری و مشورت نویسندگان این سوال مطرح شد که "تأثیر اورلود در مقابل عدم اورلود بر تحلیل استخوان در ایمپلنت های پایدار بالینی چیست؟"
نتایج: جستجوهای پایگاه داده و نیز جستجوی دستی به طور بالقوه منجر به شناسایی 726 عنوان شد. در نهایت، 16 پژوهش بالینی و 25 مطالعه حیوانی مرتبط با عنوان در نظر گرفته شدند. پس از ارزیابی معیارهای ورودی و خروجی، تمامی مطالعات بالینی و تمامی پژوهش های حیوانی به جز سه مورد در معرض ریسک بالای سوگیری قرار گرفته و حذف شدند. مطالعات حیوانی هیچ ارتباطی را میان اضافه بار یا اورلود و تحلیل استخوان اطراف ایمپلنت در عدم التهاب نشان ندادند، در حالی که در حضور آن، به نظر می رسد که اورلود تحلیل بافت اطراف ایمپلنت را تشدید کند.
نتیجه گیری: اثر اضافه بار ایمپلنت بر تحلیل استخوان در ایمپلنتهایی که از نظر بالینی بسیار منسجم هستند ضعیف گزارش شده و شواهد بی طرفانهای را برای حمایت از ارتباط علت و معلول ارائه می دهد. اما سوال PICO بی پاسخ باقی ماند. در سطح پژوهش های حیوانی، "اورلورد" که با تماس های سوپرا اکلوزال در یک محیط بدون التهاب انجام شد، تأثیر منفی بر پیوند استخوانی نداشتند و آن حتی آنابولیک بود. در مقابل، تماسهای سوپرا اکلوزال در حضور التهاب به طور معناداری تحلیل استخوان ناشی از پلاک را افزایش دادند.
ترومای جراحی شدید همراه با اختلال در توانایی بهودی، همچنین لودینگ بالغ در ایمپلنت های پایدار غیر اولیه علاوه بر عفونت، احتمالا شایع ترین دلایل شکست ایمپلنت هستند. التهاب اطراف ایمپلنت و اورلود مهمترین عوامل ایجاد کننده شکست های اخیر هستند. بیماری های پری ایمپلنت یا التهابی ممکن است تنها بر مخاط پری ایمپلنت تأثیر داشته باشند و یا استخوان پشتیبانی کننده را نیز درگیر کنند.
بیماری پری ایمپلنت در پی انسجام موفقیت آمیز یک ایمپلنت درون استخوانی در نتیجه عدم تعادل میان بار باکتریایی و دفاع میزبان رخ می دهد. نسبت بیماران ایمپلنت که از التهاب در سطح ایمپلنت رنج می برند 6 به 12 درصد است. اخیرا، Koldsland و همکاران، التهاب اطراف ایمپلنت را در شدت های مختلف ارزیابی نموده و به واریانس قابل توجهی در شیوع جامعه مورد مطالعه دست یافتند. التهاب پری ایمپلنت یک مشاهده بالینی رایج بود که با وجود تحلیل استخوان آن و نیز عدم آن رخ داد. در هر صورت، اگر این التهاب تشخیص داده نشود ممکن است منجر به از دست رفتن کامل پیوند استخوانی شود. از این رو، یک رابطه علت و معلولی میان بار باکتریایی (پلاک) و تحلیل استخوان پری ایمپلنت مشاهده شده است. سایر محققین نیز گزارش نمودند که ارتباط بهداشت ضعیف دهان با سیگار کشیدن، تحلیل استخوان پری ایمپلنت را افزایش می دهد. از این رو، برطرف نمودن پلاک به صورت پیشگیرانه و توقف سیگار می توانند در حفظ سلامت پری ایمپلنت در مقایسه با وضعیت طبیعی دندان ها موثر باشد.
بار زیاد اکلوزال، ایمپلنت، اجزای آن و پروتزها را به چالش می کشد و ممکن است در نهایت منجر به عدم موفقیت مکانیکی شود. تحلیل الاستیسیته یک قطعه با قطر 3.3 میلی متری از ایمپلنت نشان داد که پس از اعمال 500 N تحت زاویه 45 درجه، دارای فشار بیش از 500 MPa است و این فشار یا استرس درجه چهارم از تیتانیوم خالص را نشان می دهد.
بار اکلوزالی اعمال شده همچنین منجر به فشار در استخوان شد که این در نهایت سبب تغییر شکل خواهد شد. این تغییر شکل به صورت کرنش بیان شده و به صورت حرف یونانی e نشان داده می شود. کرنش نیز به عنوان تغییر نسبی در طول یک استخوان تعریف می شود، یا بلند شوندگی یا کوتاه شوندگی و این اغلب به صورت میکرو استرین یا le بیان می شود. 1000 le معادل است با تغییر شکل 0.1%. میزان فشار مستقیما با استرس اعمال شده در ارتباط است به عنوان مثال از طریق بارگذاری یک ایمپلنت. در هر صورت، همان نیرو ممکن است بافت منفذ دار استخوان و قشر را به گونه ای متفاوت تحت تأثیر قرار دهد و این بسته به سختی آن دارد. این بدان معنا است که همان میزان استرس می تواند به مقدار متفاوتی از فشار بسته به خصوصیات استخوانی منجر شود. یک نیروی 25.000 le منجر به شکستگی استخوان سالم می شود.
لودینگ مکانیکی، برانگیختن استرس و نیز فشار در استخوان های تحمل کننده بار می توانند هر دو یک اثر مثبت (آنابولیکی) و نیز منفی (کاتابولیکی) برای بافت خالف استخوان داشته باشند. این همچنین توسط همبستگی میان نیروهای اعمال شده و پاسخ استخوان پشتیبانی شده است. مکانوستات Frost (اصطلاحی است که نحوه تأثیرگذاری بارگذاری مکانیکی بر ساختار استخوان را با تغییر دادن جرم توصیف می کند) چهار سطح از فشار مکانیکی را به پاسخ استخوان مرتبط می داند: 1) عدم استفاده از آتروفی که به تحلیل خالص استخوان منجر می شود، 2) حالت پایدار، 3) اورلود خفیف که به از دست دادن استخوان منجر می شود و 4) خستگی که تحلیل استخوان را در پی دارد. اگر مورد اخیر رخ دهد، بار می تواند از لحاظ نظری به اورلود طبقه بندی شود. علاوه بر مقدار نیرو، پارامترهای دیگری مانند فرکانس، مدت زمان، دوره های استراحت بین مسیرهای بارگیری و ... نیز وجود داشته باشند که همگی در پاسخ استخوان به بارگذاری موثر هستند.
گرچه فشار و کشش می توانند به خوبی در سطح خارجی استخوان تعریف شوند یعنی از طریق فن آوری فشار سنج و حتی در کاشت استخوان از طریق مدل سازی عددی، هرچند که غیر ممکن است این استرس و کشش برانگیخته شده در حد فاصل ایمپلنت استخوان امروزه در تنظیمات بالینی، حیوانی به صورت کمّی تعیین شود. در معنا شناسی، "اضافه بار" یا "اورلود" نیز از اهمیت بالایی برخوردار است. خواننده باید بخاطر داشته باشد که هر زمان اصطلاح اضافه بار در این مقاله استفاده می شود تنها به آنچه در مقاله های ارجاعی به کار رفته اند اشاره دارد و لزوما به معنای اضافه بار واقعی نیست، همان گونه که توسط Frost در حد فاصل ایمپلنت استخوان اندازه گیری و تعیین شده است.
کاملا پذیرفته شده است که برخی از استخوان های پیرامون ایمپلنت ها، در ماه های پس از بارگیری باید به عنوان یک پدیده بازسازی لحاظ شوند. قطعا اورلود می تواند منجر به جابجایی و در نتیجه شکست ایمپلنت در دوره بهبودی شود. البته مشاهدات قبلی خارج از محدوده این مقاله هستند. با این حال چندین مورد حیوانی این را اثبات نموده و مشاهدات بالینی نشان می دهند که نیروی اکلوزالی در یک ایمپلنت پیوند استخوان می تواند به تحلیل حاشیه استخوان و حتی عدم موفقیت ایمپلنت منجر شود. هدف از این مقاله روشن ساختن عواقب بیولوژیکی اورلود است که می تواند برای ایمپلنت های پیوند استخوان از طریق یک غربالگیری سیستماتیک به وجود آید.
مطالب مرتبط: قیمت ایمپلنت دندان
سوال PICO
یک سوال ساختار یافته در فرمت PICO برای جهت یابی به جستجوی ادبیات تنظیم شد. PICO به معنای بیمار: P به معنای بیماران با ایمپلنت های پایدار؛ I (ایمپلنت های PICO اورلود) ؛ C (ایمپلنت های گروه کنترل) ؛ و O (تحلیل استخوان حاشیه ای). سوال PICO به صورت زیر مطرح شد: "تأثیر اورلود در مقایسه با گروه کنترل بر تحلیل استخوان حاشیه ای در ایمپلنت های پایدار بالینی چیست؟"
نتیجه: نتیجه بالینی، رادیوگرافی و یا بافت شناسی ایمپلنت های در معرض اورلود.
معیارهای ورود یا خروج: دسته ای از مطالعات بالینی انتخاب شدند که اورلود ایمپلنت های دهانی، دندانی را به عنوان یک عامل اتیولوژیک برای تحلیل استخوان حاشیه ای در نظر گرفتند. علاوه بر این، در برخی مطالعات عواملی شناسایی شدند که می توانند با افزایش اهرم مرتبط باشند. برای موارد بالینی نیز، حداقل یک دوره پیگیری 6 ماهه با حداقل ده بیمار لازم بود.
برای آزمایشات بالینی، تنها کسانی انتخاب شدند که شرایط زیر را دارا بودند: برخورداری از یک مکان تجربی داخل دهانی، یک گروه کنترل مناسب و یک برنامه کنترل پلاک.
مطالعات به طور خاص نه بر اورلود به عنوان یک عامل اتیولوژیکی برای تحلیل استخوان حاشیه ای تمرکز نمودند و نه برای اندازه گیری پارامترهایی که مرتبط با افزایش کشش در حد فاصل ایمپلنت – استخوان باشند. مقالاتی نیز که گزارشاتی ندادند یا بر اساس مدل سازی عددی و به زبان هایی غیر از انگلیسی بودند از پژوهش حذف شدند. بررسی های روایی نیز تنها برای تکمیل جستجو از طریق مشاوره لیست های مرجع مورد استفاده قرار گرفتند.
استراتژی جستجو
شناسایی عناوین در نظر گرفته شده یا مشمول در این مقاله مروری از طریق سرچ چهار پایگاه داده MEDLINE (via PubMed), MEDLINE (via Ovid)، Excerpta Medica Database (EMBASE) و Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS). انجام شد. متون رایگان، کلمات کلیدی و اصطلاحات کنترل شده از عناوین موضوعات پزشکی یا MeSH و نیز عملگرهای بولی Boolean operators (OR, AND, NOT, *,(XX), etc.) برای ترکیب جستجوها مورد استفاده قرار گرفتند.
استراتژی های جستجوی اعمال شده عبارت بودند از: via PubMed: oral OR dental AND implant$ AND (load OR overload OR excessive load OR force $ OR bruxism) AND (bone loss OR bone resorption OR implant failure$); via Ovid: oral OR dental AND implant$ AND (load OR overload OR excessive load OR force$ OR bruxism) AND (bone loss OR bone resorption OR implant failure$) AND [ovid]،lim NOT [pubmed] pubmed]،lim {Including Limited Related Terms}.
حتی با عملکرد بولن، یک همپوشانی 30% باقی ماند؛ از طریق Embase: “oral”،exp OR oral OR dental AND (“implant”،exp OR implant$) AND (load OR overload OR excessive AND load OR force$ OR “bruxism”،exp OR bruxism) AND (“bone”،exp OR bone AND loss OR “bone”،exp OR bone AND resorption OR “implant$”،exp OR implant$) AND failure$، و از طریق Lilacs: oral OR dental implant$ AND overload OR force$ OR bruxism AND bone loss OR bone resorption OR failure$.
علاوه بر این، همانطور که در بالا ذکر شد، لیست های مرجع مقالات مروری برای عناوین گمشده احتمالی مورد بررسی قرار گرفتند.
ارزیابی اعتبار و کیفیت
عناوین مرتبط با استفاده از یک بازبین non-blinded مورد بررسی قرار گرفتند. زمانی که هرگونه تردید از عنوان برخاست، چکیده بازیابی و بررسی شد. مقالات کاملی که بر اساس چکیده انتخاب شدند، خوانده شده و مورد بررسی قرار گرفتند. همچنین زمانی که تردید در مورد معیارهای انتخاب به وجود آمد، مشاوره با سایر نویسندگان این مقاله تا زمانی که توافق مشترکی یافت شود، لحاظ شد. زمانی که داده های مقالات مربوطه یافت نشد، با نویسندگان مقالات اوریجینال برای جزئیات بیشتر تماس حاصل شد.
کیفیت روش شناختی مطالعات بالینی با در نظر گرفتن موارد زیر ارزیابی شد: روش تصادفی سازی، کنترل های موجود تخصیص نهان سازی، محاسبات اندازه نمونه، تکمیل گزارشات بیمار و طول دوره پیگیری که همگی آنها به ریسک بالایی از سوگیری منجر شدند. کیفیت روش شناختی مورد استفاده در آزمون های حیوانی مورد ارزیابی قرار گرفتند مانند: طراحی گروه کنترل، روش تصادفی سازی در صورت وجود، تعداد ایمپلنت ها، پیگیری و گزارش تمامی ایمپلنت های نصب شده.
نتایج
نتایج جستجو
جدول 1 عناوین مرتبط از هر استراتژیِ جستجو را به طور جداگانه خلاصه بندی می نماید. علاوه بر 683 عناوین مربوطه که از Pubmed به دست می آیند، 43 عنوان اضافی نیز از طریق جستجوی سه پایگاه داده دیگر یافت شدند. جدول 2 مقالات طبقه بندی شده بر اساس طراحی مطالعه را به تصویر کشیده و آنها را به دو دسته مطالعات حیوانی و بالینی تقسیم می نماید.
از مجموع 726 عناوین مقالات مرتبط، 658 مورد از آنها پس از بازبینی عناوین و چکیده ها بر اساس معیارهای ورود و خروج (شکل 1) حذف شدند. مقالات فول تکست یا کامل از میان 42 مقاله باقی مانده مرتبط با موضوع بودند. به این ترتیب، 16 و 25 مقاله با مطالعات بالینی و حیوانی سر و کار داشتند.
خصوصیات اصلی پژوهش و دلایل حذف برخی از آزمون های بالینی و نیز تمامی مطالعات حیوانی در جدول 3-5 به تصویر کشیده شده اند. نتایج به طور جداگانه در مطالعات بالینی یا حیوانی مورد بررسی قرار می گیرند.
|
|
|
به طور بالقوه |
|
|
|
پایگاه داده |
نتایج مرتبط |
|
|
|
PUBMED |
683 |
|
|
|
OVID |
843 |
|
|
|
EMBASE |
545 |
|
|
|
LILACS |
595 |
|
|
|
|
|
|
در حدود30 درصد با PUBMED همپوشانی داشتند
جدول 1: عناوین مرتبط بالقوه از چهار جستجوی پایگاه داده
مطالب مرتبط: مراحل ایمپلنت دندان
مطالعات بالینی
شرح پژوهش
سه آزمون بالینی با توانایی بالایی در طرح پژوهش شناسایی شدند: یک آزمون کنترل شده تصادفی (Jofre´ et al.2010)، یک آزمون بالینی کنترل شده (Vigolo & Zaccaria 2010)، و یک مطالعه متقاطع (van Kampen et al. 2005، جدول 3).
Jofre´ et al. (2010) و van Kampen et al. (ف002) هر دو با اثر حداکثریِ نیروهای بایت بر تحلیل حاشیه ای در دو اوردنچر فک پایین مواجه شدند، در حالی که Vigolo & Zaccaria (2010) ایمپلنت های اسپلینت را با غیر اسپلینت در فک عقبی مقایسه کردند.
|
PUBMED/OVID/EMBASE/ |
|
|
|
|
LILACS |
نتایج مرتبط |
||
|
|
پایگاه داده + جستجوی دستی |
|
|
|
|
|
|
|
|
بالینی |
|
|
|
|
|
آزمون کنترل شده تصادفی |
1 |
|
|
|
آزمون بالینی تصادفی |
1 |
|
|
|
مطالعه متقاطع |
1 |
|
|
|
پژوهش کوهورت (prospective |
4(P)/5(R) |
|
|
|
(P)/retrospective (R)) |
|
|
|
|
پژوهش کنترل موردی |
0 |
|
|
|
گزارشات موردی |
4 |
|
|
|
زیر مجموعه |
16 |
|
|
حیوانی |
|
|
|
|
|
مقاله سیستماتیک |
1 |
|
|
|
آزمون کنترل شده |
16 |
|
|
|
مطالعه متقاطع |
0 |
|
|
|
گزارشات موردی |
8 |
|
|
زیر مجموعه |
25 |
|
|
|
بالینی + حیوانی |
|
|
|
|
|
مجموع |
41 |
|
|
|
|
|
|
جدول 2: نتایج مرتبط که طبق طراحی پژوهش مرتب شده و به دو پژوهش حیوانی و یا بالینی تقسیم شدند
|
مقالات غیر مشمول بر اساس عنوان و چکیده تعداد = 685 |
|
مقالات کامل برای این مقاله مروری تعداد = 41 |
|
مقالات غیر مشمول به دلیل معیار خروج تعداد = 37 |
|
مقالات مرتبط مشمول تعداد = 4 |
|
مقالات مرتبط تعداد = 726 |
شکل 1: فلو چارت مقالات مشمول – مقالات غیر مشمول و مقالات مورد بررسی
|
|
|
|
|
بیماران/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ایمپلنت ها/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
پروتز/ لودینگ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
زمان/ |
|
|
|
|
|
|
پژوهش |
سال |
روش |
زمان پیگیری |
نوع مداخله یا روش |
نتیجه |
دلیل محرومیت از پژوهش |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jofre´ et |
2010 |
RCT |
45 (یک تکه)/90 |
دو سیستم نگهدارنده به صورت |
|
حداکثر نیروی بایت در سطح پروتز و عدم محاسبات اندازه نمونه تعریف شد. |
|
|
|
al. |
|
|
دو ایمپلنت |
تصادفی اختصاص یافتند |
هیچ ارتباطی میان تحلیل حاشیه ای استخوان و حداکثر نیروی بایت وجود نداشت |
|
|
|
|
|
|
|
آرواره پایینی |
اشعه ایکس پس از نصب ایمپلنت و پس از |
|
|
|
|
|
|
|
|
اوردنچر |
گرفته شدند. 5, 7, 10 and 15 m. |
|
|
|
|
|
|
|
|
لودینگ فوری |
حداکثر نیروهای بایت قبل و |
|
|
|
|
|
|
|
|
15 m |
پس از5, 7, 10 and 15 m جراحی گرفته شدند. |
|
|
|
|
|
Vigolo |
2010 |
CCT |
44 (دو تکه)/132 |
تمامی بخش هایی که در فک بالا در سمت چپ |
هیچ ایمپلنتی پس از لودینگ شکست نخورد. هیچ علائم با تفاوتی در MBLoss میان موارد اسپلین و غیر اسپلینت وجود نداشت. |
دو دراپ – اوت – از 132 ایمپلنت – 123 مورد به دلیل عدم محاسبات اندازه نمونه برکنار شدند. |
|
|
|
et al. |
|
|
پروتز پارسیل یا تکه ای ثابت |
فاقد دندان بودند و نیز در سمت راست – سه ایمپلنت انجام دادند. |
|
|
|
|
|
|
|
|
پروتز/ دندان واحد |
موارد قبلی اسپلینت شدند در حالی که موارد اخیر غیر اسپلینت باقی ماندند. اشعه ایکس در اتصال اباتمنت و در هر 3 m در اولین سال و 6 m پس از آن انجام شدند. |
|
|
|
|
|
|
|
|
جایگزینی |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
تأخیر در بهبودی 60 m |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
van |
2005 |
مطالعه |
18 (دو تکه)/36 |
|
|
|
||
|
Kampen |
|
متقاطع |
دو ایمپلنت |
سه سیستم نگهدارنده و تصادفی – 3m رادر هر اشعه ایکس تغییر دادند. اندازه گیری های نیروی بایت پس از اتصال اباتمنت و پس از تابع 3,6,9 m انجام شد. |
هیچ ارتباطی میان تحلیل استخوان و حداکثر نیروی بایت وجود نداشت. |
عدم محاسبات اندازه نمونه – حداکثر نیروی بایت در سطح پروتز تعریف شد. |
||
|
et al. |
|
|
آرواره پایینی |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
اوردنچر |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
تأخیر در بهبودی 9 m |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
جدول 3. ویژگی های مطالعه و ارزیابی کیفی آزمون های بالینی با بالاترین دقت طراحی
مطالب مرتبط: ایمپلنت فوری
|
دلیل حذف |
نتیجه |
نوع مداخلات/ روش ها |
بیماران/ ایمپلنت/ لودینگ/پروتز زمان پیگیری |
روش |
سال |
پژوهش |
|
عدم محاسبات اندازه نمونه – هیچ نیروی بایت کنترل |
هیچ نوع شکست ایمپلنت و استخوان وجود نداشت. |
جایگزینی دندان واحد در ناحیه خلفی اشعه ایکس در هر دو سال |
35 pat./35(Straumann)/ دندان واحد / دو سال |
کوهورت آینده نگر |
2010 |
Rossi et al. |
|
عدم محاسبات اندازه نمونه هیچ نیروی بایت کنترل در سطح پروتز |
هیچ همبستگی با طول پایه و حداکثر نیروی بایت وجود ندارد. |
پروتز کامل ثابت در آرواره پایینی اشعه ایکس هر سه تا 5 سال |
47 pat./273(Branemark)/ پروتز کامل دندانی ثابت با تأخیر 12 تا 15 ساله |
Idem |
1996 |
Lindquist et al. |
|
عدم محاسبات اندازه نمونه – هیچ نیروی بایت کنترل در سطح پروتز |
هیچ همبستگی با حداکثر نیروهای پایین/ بالا و تحلیل استخوان |
یک دندان / یک ایمپلنت سه واحد پروتز در نواحی پشتی اشعه ایکس هر سال |
29 pat./3-unit tooth/ implant. sup. Fixed پروتز پارسیل دندان با تأخیر دو ساله |
Idem |
2006 |
Akc¸ a et al. |
|
C/I > only 4.2% تنها 81 درصد از ایمپلنت ها اسپلینت بودند. |
تحلیل بیشتر استخوان در نسبت پایین به بالای C/I |
نسبت C/I بالینی اشعه ایکس دو سالانه |
93 pat./192(Straumann) دندان واحد یا FPDP با تأخیر 10 ساله |
Idem |
2007 |
Blanes et al. |
جدول 4. ویژگی های مطالعه و ارزیابی کیفی آزمون های بالینی آینده نگر
نتیجه
در هیچ از یک مطالعات مذکور تحلیل استخوان نه به بزرگی نیروهای بایت مربوط بود و نه به ایمپلنت های اسپلینت یا غیر اسپلینت.
ارزیابی کیفی
در دو پژوهش (van Kampen et al. 2005; Jofre´ et al. 2010)، تلاش واقعی برای تعیین کمیت نیروها صورت گرفت، گرچه محدودیت برای سطح پروتز در نظر گرفته شد. علاوه بر این، در تمام مطالعات، اندازه نمونه به خوبی محاسبه نشد و نیز عدم تخصیص پنهان سازی در یک مطالعه سوال برانگیز بود. این موارد باعث می شود که سه پژوهش در معرض خطر بالای سوگیری قرار گیرند و به همین دلیل حذف شوند. نُه پژوهش کوهورت (cohort) شناسایی شدند؛ چهار مطالعه آینده نگر و پنج گذشته نگر.
شرح پژوهش
از میان مطالعات آینده نگر، Rossi et al. (2010)، در اوایل بارگیری، متوجه ایمپلنت های SLA Straumann، کوتاه شش میلی متر و نسبتا خشن در نواحی خلفی شد که بجای تک دندان در 35 بیمار پس از یک و دو سال قرار گرفته بودند. Lindquist et al. (1996)، 47 پروتز کامل آرواره پایین را به مدت 12 تا 15 سال بررسی نمودند. Akc¸ a et al. (2006) یک دندان، یک ایمپلنت را که از سه واحد پروتز دندانی ثابت پشتیبانی می کنند در 29 بیمار طی یک دوره دو ساله مورد بررسی قرار دادند. حداکثر نیروهای بایت از طریق بایت الکوژال در دو پژوهش قبلی به دست آمدند. Blanes et al.(2007) به خوبی نسبت بالینی طول تاج را به طول ایمپلنت در 192 جایگزینی تک دندان یا پروتزهای دندانی جزئی را در 93 بیمار به مدت 10 سال مشخص نمودند.
جدول 5. ویژگی های پزوهش و ارزیابی کیفی مطالعات حیوانی کنار گذاشته شده از مقاله مروری
|
دلیل حذف |
کنترل میکروب |
نوع لودینگ |
حالت لود |
قصد اورلود |
طراحی پژوهش |
مدل |
سال |
پژوهش |
|
عدم مداخله در اورلود عدم شم کنترل |
بله (سه بار در هفته) |
دینامیک |
اکلوژن |
خیر |
چهار سگ دو سگ: 6 ماه لودینگ دو سگ: 12 ماه لودینگ 12 ایمپلنت / سگ شش ایمپلنت یک ساختار پروتز را دریافت کردند. شش ایمپلنت یک پیچ برای بهبودی را دریافت کردند. |
فک پایین سگ |
2003 |
Assenza et al. |
|
بدون قصد بارگیری |
بله (هر روز) |
دینامیک |
بار اکلوزال فیزیولوژیکی |
خیر |
شش سگ – طراحی شکاف دهان هشت ایمپلنت در هر سگ – دو سیستم متفاوت از ایمپلنت در هر سیستم ایمپلنت: یک ایمپلنت کنترل غیر لود شده سه ایمپلنت لود شده که با یک پروتز پارسیل ثابت اسپلینت شده اند. |
فک پایین سگ |
2005 |
Berghlundh et al. |
|
بدون قصد اورلود هیچ پیوند استخوان قبل از بارگذاری ایمپلنت |
بله (سه بار در هفته) |
دینامیک |
بار اکلوزال فیزیولوژیکی |
خیر |
12 خوک: شش خوک یک رژیم سخت را داشتند. شش خوک یک رژیم نرم داشتند. چهار ایمپلنت در هر خوک: یک ایمپلنت با پیچ کاور یک ایمپلنت با پایه بهبودی یک ایمپلنت با تاج در ساب اکلوژن یک ایمپلنت با تاج در اکلوژن |
فک پایین خوک |
2007 |
Bousdras et al. |
|
مدل خارج از دهانی عدم وجود کنترل درست برای ایمپلنت هایی که از نظر دینامیکی لود شدند عدم ایمپلنت کنترل unloaded |
خیر خارج دهانی |
دینامیک و استاتیک |
دستگاه لودینگ استاتیک و پویا |
بله |
10 خرگوش – سه ایمپلنت / خرگوش: ایمپلنتی که به صورت ایستا بارگذاری شده بود. ایمپلنتی که به صورت پویا بارگذاری شد. ایمپلنت لود نشده. |
استخوان درشت نی خرگوش |
2001 |
Duyck et al |
|
عدم ایمپلنت کنترل unloaded |
بله (روزانه) |
استاتیک |
دستگاه لودینگ استاتیک |
بله |
سه سگ – چهار ایمپلنت در هر سگ: دو ایمپلنت با یک سطح TPS دو ایمپلنت با یک سطح تراشکاری شده تمامی ایمپلنت ها به صورت ایستا بارگذاری شده بودند |
فک پایین سگ |
2001b |
Gotfredsen et al. |
|
ایمپلنت کنترل بدون unloaded |
بله (روزانه) |
استاتیک |
دستگاه لودینگ استاتیک |
بله |
سه سگ – شش ایمپلنت در هر سگ: سه ایمپلنت در معرض ده هفته بارگذاری شدند. سه ایمپلنت در معرض 46 هفته بارگذاری بودند |
فک پایین سگ |
2001c |
Gotfredsen et al. |
|
کنترل نادرست |
بله (بسته به شرایط آزمون) |
استاتیک |
دستگاه لودینگ استاتیک |
بله |
پنج سگ: شش ایمپلنت در هر سگ: سه ایمپلنت ماشین شده سه ایمپلنت با سطح SLA سه شرایط آزمون: 1. موکوزیت + بارگذاری استاتیک 2. پری ایمپلنت 3. پری ایمپلنت + بارگذاری استاتیک |
فک پایین سگ |
2002 |
Gotfredsen et al. |
|
عدم شم کنترل |
بله (روزانه) |
دینامیک |
اورلود از طریق سوپراکلوژن
|
بله |
شش سگ – هشت ایمپلنت/ سگ: دو ایمپلنت + سطح TPS: اورلود دو ایمپلنت + سطح SLA: اورلود دو ایمپلنت + سطح TPS: بدون لود دو ایمپلنت + SLA: بدون لود هشت ماه لودینگ (غیر لود) |
فک پایین سگ |
2004
|
Heitz- Mayfield et al. |
|
مدل خارج دهانی |
خیر خارج دهانی |
دینامیک |
دستگاه لودینگ دینامیک |
بله |
بیست سگ – دو ایمپلنت برای هر سگ: 1. ایمپلنت کنترل غیر لود شده 2. لودینگ ایمپلنت در کشش محوری 12 هفته لودینگ (unloading) |
استخوان درشت نی سگ |
1994 |
Hoshaw et al. |
|
عدم کنترل صحیح (عدم ایمپلنت unloaded بدون التهاب اطراف ایمپلنت و محدودیت کنترل بهداشت دهان) |
بله (مسواک هفته ای یک بار – تمیز کردن زیر لثه: ماهی یک بار) |
دینامیک |
سوپرا اکلوژن |
بله |
چهار میمون – طراحی شکاف دهان پنج ایمپلنت در هر میمون: دو ایمپلنت در سوپرا اکلوژن سه ایمپلنت با التهاب اطراف ایمپلنت ناشی از لیگاتور لودینگ / عفونت برای 18 ماه |
فک پایین میمون |
1996 |
Isidor° |
|
عدم کنترل صحیح (عدم ایمپلنت unloaded بدون التهاب اطراف ایمپلنت و محدودیت کنترل بهداشت دهان) |
بله (مسواک هفته ای یک بار – تمیز کردن زیر لثه: ماهی یک بار) |
دینامیک |
سوپرا اکلوژن |
بله |
چهار میمون – طراحی شکاف دهان پنج ایمپلنت در هر میمون: دو ایمپلنت در سوپرا اکلوژن سه ایمپلنت با التهاب اطراف ایمپلنت ناشی از لیگاتور لودینگ / عفونت برای 18 ماه |
فک پایین میمون |
1997a |
Isidor |
|
عدم کنترل صحیح (عدم ایمپلنت unloaded بدون التهاب اطراف ایمپلنت و محدودیت کنترل بهداشت دهان) |
بله (مسواک هفته ای یک بار – تمیز کردن زیر لثه: ماهی یک بار) |
دینامیک |
سوپرا اکلوژن |
بله |
چهار میمون – طراحی شکاف دهان پنج ایمپلنت در هر میمون: دو ایمپلنت در سوپرا اکلوژن سه ایمپلنت با التهاب اطراف ایمپلنت ناشی از لیگاتور لودینگ / عفونت برای 18 ماه |
فک پایین میمون |
1997b |
Isidor |
|
عدم مداخله برای اورلود محدودیت کنترل بهداشت دهان |
بله (هفته ای یک بار) |
دینامیک |
بار اکلوزال فیزیولوژیکی |
خیر |
شش سگ – طراحی شکاف دهانی هشت ایمپلنت در هر سگ: چهار سطح متفاوت از ایمپلنت چهار ایمپلنت بارگذاری شده و چهار مورد غیر بارگذاری شده |
فک پایین سگ |
2010 |
Junker et al. |
|
عدم مداخله برای اورلود عدم پیوند استخوان قبل از بارگذاری ایمپلنت |
بله (روزانه) |
دینامیک |
20N at 120° angle from crown axis, 1800 cycles/ day |
خیر |
شش سگ – طراحی شکاف دهانی دو ایمپلنت در هر سک: یک ایمپلنت فورا بارگذاری شد یک ایمپلنت پس از سه ماه بهبودی بارگذاری شد. |
فک پایین سگ |
2008 |
Kim et al. |
|
عدم مداخله برای اورلود هیچ کنترل بهداشت دهان ذکر نشد |
نا مشخص |
دینامیک |
دستگاه هیدرولیک داخل دهانی که لود چرخه ای را ارائه می دهد |
خیر |
17 خوک (دو ایمپلنت در هر خوک): چهار مورد از آنها: یک ماه بهبودی + 5 ماه بارگذاری چهار مورد از آنها: 2 ماه بهبودی + 5 ماه بارگذاری چهار مورد از آنها: 4 ماه بهبودی + 5 ماه بارگذاری کنترل داخلی ایمپلنت در 12 آزمون خوک: زمان بهبودی مساوری – هیچ نوع بارگذاری |
فک پایین خوک |
2003 |
Ko et al. |
|
عدم کنترل مناسب |
|
استاتیک |
بارگذاری پایه |
بله |
12 سگ: سه ایمپلنت در هر سگ (یک ایمپلنت در هر حیوان در معرض لودینگ و تحلیل آن بود). 4 سگ: 12 هفته بهبودی + 20 هفته لودینگ 4 سگ: 4 هفته بهبودی + 12 هفته لودینگ |
فک پایین سگ |
2008 |
Miyamoto et al. |
|
تنها 1 ایمپلنت در هر شرایط آزمون کنترل مشخص نیست محدودیت کنترل بهداشت دهان |
بله (هفته ای یک بار) |
دینامیک |
سوپرا اکلوژن |
بله |
5 میمون – یک ایمپلنت در هر میمون: 1. بدون بار اکلوژن 2. بار اکلوژن به مدت 1 هفته 3. بار اکلوژن به مدت 2 هفته 4. بار اکلوژن به مدت 3 هفته 5. بار اکلوژن به مدت 4 هفته
|
فک پایین میمون |
1998 |
Miyata et al. |
|
تنها 1 ایمپلنت در هر شرایط آزمون کنترل مشخص نیست محدودیت کنترل بهداشت دهان |
بله (هفته ای یک بار) |
دینامیک |
سوپرا اکلوژن |
بله |
4 میمون – یک ایمپلنت در هر میمون: 1. عدم بار اکلوزال 2. 100 میکرومتر سوپرا اکلوژن 3. 180 میکرومتر سوپرا اکلوژن 4. 250 میکرومتر سوپرا اکلوژن چهار هفته لودینگ |
فک پایین میمون |
2000 |
Miyata et al. |
|
تنها 1 ایمپلنت در هر شرایط آزمون کنترل مشخص نیست محدودیت کنترل بهداشت دهان |
بله (هفته ای یک بار) |
دینامیک |
سوپرا اکلوژن |
بله |
4 میمون – یک ایمپلنت در هر میمون: سه شرایط آزمون: 1. اورلود + عدم بهداشت دهان برای 8 هفته 2. اورلود + عدم بهداشت دهان برای 4 هفته که با عدم لود و نیز بهداشت دهان برای 4 هفته دیگر تمدید شد 3. بار فیزیولوژیکی + بهداشت دهان برای 8 هفته |
فک پایین میمون |
2002 |
Miyata et al. |
|
عدم ایمپلنت کنترل unloaded محدودیت کنترل بهداشت دهان |
بله (هفته ای یک بار) |
دینامیک |
سوپرا اکلوژن |
بله |
6 میمون – دو ایمپلنت در هر میمون: یک ایمپلنت در فک بالا یک ایمپلنت در فک پایین بودینگ برای 1 (n = 3) یا 3 (n = 3) ماه |
فک بالا و پایین میمون |
1994 |
Ogiso et al. |
|
بدون اورلودینگ محدودیت کنترل بهداشت دهان |
بهداشت دهان و دندان انجام شد یک ماه پس از ایمپلنت و هر شش ماه پس از آن |
دینامیک |
بار اکلوزال فیزیولوژیکی |
خیر |
سه میمون – دو ایمپلنت non-submerged در هر میمون: یک ایمپلنت تاج دریاف نمود یک ایمپلنت به مدت پانزده ماه unloaded رها شد. |
فک بالا میمون |
1993 |
Piatelli et al. |
نتیجه
در پژوهش Rossi et al. (2010)، هیچ ایمپلنتی پس از دو سال لودینگ دچار شکست نشد و قرارگیری استخوان پایدار یافت شد. Lindquist et al. (1996) هیچ گونه همبستگی در عوامل لودینگ با تحلیل استخوان حاشیه ای پیدا نکرد. Akc¸ a et al. (2006) نیز هیچ همبستگی با حداکثر نیروهای بایت پیدا ننمود. Blanes et al. (2007) از نظر آماری، تحلیل بیشتری در استخوان حاشیه ای در نسبت های پایین طول ایمپلنت به تاج در مقایسه با نسبت های بالا یافتند. تحلیل همبستگی نیز رابطه معکوسی را میان دو متغیر نشان داد.
ارزیابی کیفی
این مطالعات کمیت نیروها را تعیین نکردند، و در سطح پروتزها، فاقد محاسبات اندازه نمونه و هر گونه کنترلی بودند. از این رو، چنین مواردی در خطر بالای سوگیری شناسایی شده و از مطالعه حذف شدند. کوهورت Blanes و همکاران در سال 2007، فاقد شرایط مطلوب بالینی بود و در واقع تعداد موارد با نسبت های بالینی طول ایمپلنت به طول تاج بزرگتر از تنها 4.2% بودند و به جز این واقعیت، 83.1% از ترمیم های ایمپلنت اسپلینت شده بودند. متعاقبا، بیشتر اثرات منفی نسبت طول ایمپلنت به تاج از لحاظ نظری با سناریوی محافظتی اسپلینت ایمپلنت ها کاهش یافته بودند. این پژوهش نیز در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشته و در نتیجه حذف شد.
شرح پژوهش
از میان پنج پژوهش گذشته نگر تنها، Urdaneta et al. (2010) عواملی را شناسایی نمود که می توانستند با افزایش اهرم نظیر نسبت طول ایمپلنت با تاج همراه باشند. در 81 بیمار، 326 مورد جایگزینی تک دندان طی یک دوره 70 ماهه مورد بررسی قرار گرفتند. موارد باقی مانده نیز فرضیات خود را برای اورلود طبق اتصالات دندان – ایمپلنت بنا نهادند، و یا سایش الکوزال، همچنین بر اساس عدم تماس دو جانبه در تماس با ناحیه خلفی در موقعیت بین استخوانی حداگثر و نیز عدم الکوژن متعادل.
نتیجه
اگرچه افزایش نسبت طول ایمپلنت به طول تاج یا C/I در پژوهشی که توسط Urdaneta et al. (2010) انجام شد به افزایش شکست مکانیکی ایمپلنت منجر شد، اما این نسبت ها دیگر به افزایش خطر تحلیل استخوان حاشیه ای برای شکست ایمپلنت منتهی نشدند. Naert و همکاران در سال 2001، تحلیل قابل توجهی از استخوان را در ناحیه سخت ایمپلنت که توسط ترمیم ها پشتیبانی می شد در برابر ترمیم غیر متصل یافتند. Engel et al. (2001)، Wennerberg et al. (2001) و Ekfeldt et al. (2001) هیچ یک رابطه ای با نوع انسداد و دندان قروچه در شکست ایمپلنت نیافتند.
ارزیابی کیفیت: تمامی این مطالعات متحمل نقاط ضعف ذاتی طراحی های گذشته نگر شدند از جمله: داده های ناقص یا گم شده برای تمامی بیماران، و اینکه هیچ تصحیحی برای این عوامل مخدوش شده وجود ندارد. علاوه بر این کوچک بودن اندازه نمونه همگی به خطر بالای سوگیری منجر شدند. به این دلایل، این مطالعات مورد استثنا قرار گرفتند.
چهار سری موردی به عنوان موارد مرتبط با عنوان انتخاب شدند. Tawil (2008) و Piattelli et al. (1998) به ترتیب در سه و یک ایمپلنت گزارش شدند. Esposito et al. (2000) از نظر بافت شناسی ده شکست اخیرا را که هشت مورد آن با اورلود مواجه شدند گزارش نمودند. در هر صورت، اتیولوژی شکست بر اساس حدس و گمان استنباط شد. از آنجایی که انتخاب معیار n#10 بیمار با هیچ از این موارد مواجه نشدند، از این مقاله مروری خارج شدند.
مطالب مرتبط: ایمپلنت اقساطی
مطالعات حیوانی
جدول 5 مشخصات مطالعه حیوانی را خلاصه می کند، همچنین نتیجه و دلایل خروج از مقاله مروری را.
شرح مطالعات مشمول
یک مقاله مروری سیستماتیک انتخاب شد (Chambrone et al. 2010). سه آزمون کنترل شده، دو اورلود در حالت داینامیک و یک مورد هم در حالت پایدار لودینگ نیز بازیابی شدند.
بررسی سیستماتیک توسط Chambrone et al. (2010)، 347 عنوان مرتبط را به طور بالقوه انتخاب نمود. یازده مقاله کامل نیز با جزئیات بیشتر مورد بررسی قرار گرفتند. در نهایت، تنها دو مقاله برای تحلیل انتخاب شدند. فقط پژوهش Kozlovsky et al. (2007) برای مقاله مروری حاضر در نظر گرفته شد، چرا که پژوهش Heitz-Mayfield et al. (2004) فاقد گروه کنترل شم بود و در نتیجه خارج از معیارهای مورد نظر ما بود. علاوه بر این، گزارش Hu¨ rzeler et al. (1998) هیچ ارتباطی را با Chambrone et al. برآورد نکرده و خارج شد. این دو پژوهش منتخب همچنین علاوه بر اورلود استاتیک آزمون از یک طراحی شکاف دهانی نیز استفاده نمودند.
تمامی مطالعات روی سگ و در یک سایت تشریحی انجام شدند. ایمپلنت ها دوازده هفته پس از کشیدن دندان ها و در ناحیه پرمولار فک پایین قرار داده شدند و یک پروتکل دقیق بهداشتی لحاظ شد. انواع ایمپلنت های مشابه با ابعاد کمی کتفاوت مورد استفاده قرار گرفتند: از نوع پیچ دار تراش خورده، Bra°nemark و ایمپلنت های ITI hollow-screw non-submerged. تمامی بارگذاری های با تأخیر به نمایش گذاشته شدند. اورلود داینامیک در پژوهش Kozlovsky et al. (2007) از طریق یک الگوی تماسی سوپرا اکلوزال به افزایش ابعاد عمودی قدامی با حداقل سه میلی متر انجام شد. برای انجام این کار، همان اباتمنت ها اما با طول های مختلف، به عنوان پروتز برای ایمپلنت ها هم از نظر فیزیولوژیکی و هم سوپر الکلوزال مورد استفاده قرار گرفتند، و از این رو یک گروه قابل قبول شم ، کنترل را ارائه دادند. جمعا 16 ایمپلنت بارگذاری شده برای دو شرایط اورلود تجربی به هشت ایمپلنت منتهی شدند. پیگیری نیز در 3، 6، 9 و 12 ماه گزارش شد. در پژوهش Hu¨ rzeler et al. (1998)، اورلود داینامیک از طریق یک اسپلینت سیمان شده بر دندان های جلویی آنتاگونیست ایجاد شده و به سیم ارتدونسی ثابت بر دندان های فک پایین متصل شد و این در نهایت به تماس های سوپرا اکلوزال انجامید. الکلوژن ایمپلنت ها که در معرض تروما نبودند از نظر فیزیولوژیکی حفظ شدند، و بدین ترتیب یک گروه شم کنترل مناسب را ارائه دادند. در مجموع 20 ایمپلنت برای دو شرایط بارگذاری تجربی به 10 ایمپلنت منتهی شد. این آزمایش 16 ماه به طول انجامید. علاوه بر این، برای هر دو پژوهش ارجاع شده، تنظیمات آزمایشی به گونه ای بود که تأثیر اورلود نیز می توانست در شرایط التهاب اطراف ایمپلنت ناشی از لیگاتور بررسی شود. تعداد مساوی ایمپلنت همانطور که در بالا مشاهده شد، یعنی 16 و 20 ایمپلنت به ترتیب برای Kozlovsky et al. (2007) و Hu¨ rzeler et al. (1998) در فک پایین نصب شد و یک لیگاتور نگهدارنده پلاک را دریافت نمود.
اورلود استاتیک از طریق پیچ های ارتدونسی انجام شد. در مجموع 24 ایمپلنت برای چهار شرایط تجربی که به شش ایمپلنت منجر شدند. ایمپلنت های گروه کنترل نیز با همان ساختار مصنوعی مجهز شدند و همان طراحی اکلوزال که به یک گروه شم کنترل مناسب منجر شد.
نتایج
با توجه به همگنی مطالعات مشمول، داده های بالینی، رادیوگرافی و بافت شناسی به صورت جداگانه در نظر گرفته شدند (جدول 7).
اورلود پویا در شرایط بدون التهاب Kozlovsky et al. (2007) گزارش نمودند که هیچ تغییری از ابتدا برای پارامترهای بالینی برای ایمپلنت های سوپرا اکلوزال و فیزیولوژیکی وجود نداشت. پارامترهای بالینی نیز توسط Hu¨ rzeler et al. (1998) ارزیابی نشدند.
عکس های رادیولوژی در پایان دوازده ماه گرفته شد و تغییرات استخوان کرستال را نشان داد، اما برای هر دو گروه به گردن ایمپلنت محدود شد. نتایج رادیوگرافی در گزارش Hu¨ rzeler et al. (1998) وجود نداشتند. یافته های بافت شناسی Kozlovsky et al. (2007) نشان داد که بارگذاری سوپرا اکلوزال به طور معناداری درصد تماس استخوان – ایمپلنت (bone-to-implant contact (BIC)) را افزایش داد. همچنین جذب استخوان کرستال هر اندازه ناچیز اما مقداری در پاسخ به سوپرا اکلوزال افزایش یافت. این جذب دوباره در گردن ایمپلنت پیشرفتی نداشت. پژوهش Hu¨ rzeler et al. (1998) تغییرات استخوان پری ایمپلنت را در نواحی سالم ایمپلنت با وجود سوپرا اکلوزال مشاهده نکرد.
اورلود داینامیک در شرایط التهاب
از نظر فیزیولوژیکی و همچنین سوپرا اکلوزالی، ایمپلنت های لود شده با پری ایمپلنتیت ناشی از لیگاتور، شاخص های بالای التهابی را در سراسر دوره مشاهده نشان دادند، همانطور که نیز توسط پارامترهای بالینی ثبت شده توسط Kozlovsky et al. (2007) تعیین شده است. در پایان دوازده ماه پیگیری، عکس های رادیوگرافی تحلیل استخوان اطراف ایمپلنت را برای هر دو گروه نشان دادند. یافته های بافت شناسیِ Kozlovsky et al. (2007) نشان دادند که بارگذاری سوپرا اکلوزال سبب بدتر شدن تحلیل استخوان ناشی از پلاک شد یعنی زمانی که التهاب اطراف ایمپلنت بروز کرد. تحت شرایط پژوهش Hu¨ rzeler et al. (1998)، بارگذاری سوپرا اکلوزال هیچ تأثیری بر تغییرات استخوان اطراف ایمپلنت نداشت.
اورلود استاتیک
معاینات بالینی نشان دادند که هیچ تغییری در زمان و بین گروه ها وجود ندارد. عکس های رادیوگرافی نیز اثبات نمودند که نه تغییرات سطح استخوان حاشیه ای طی دوره لودینگ استاتیک وجود دارد و نه تفاوتی میان ایمپلنت های بارگیری و بارگیری نشده. تجزیه و تحلیل هیستومتریک BIC و تراکم استخوان بالاتری از اطراف ایمپلنت را برای ایمپلنت های بارگذاری شده و غیر آن نشان داد.
ارزیابی کیفی
طراحی این سه مطالعه حیوانی کنترل شده split-mouth یا شکاف دهان و غیر تصادفی بود. تمامی ایمپلنت ها به گونه ای یکنواخت بهبود یافتند و داده های کافی برای تحلیل آماری در دسترس بودند. یک گروه شم کنترل نیز که به درستی طراحی شده بود در تمامی مطالعات حضور داشت.
|
ملاحظات |
نتیجه |
کنترل میکروب |
نوع لودینگ |
قصد اورلود |
طراحی پژوهش |
مدل |
سال |
پژوهش |
|
Supra- vs. infraocclusion (by means of 5- or 8 mm abutments) |
- تحلیل استخوان بیشتر در مورد التهاب اطراف ایمپلنت - BIC به طور معناداری در مورد اورلودینگ افزایش یافت. - اورلودینگ جذب مجدد استخوان را در مورد التهاب اطراف ایمپلنت بدتر کرد. |
بله (هفته ای سه بار) |
دینامیک |
اورلود از طریق سوپرا اکلوژن |
- 4 سگ – چهار ایمپلنت/ سگ – یک ایمپلنت / شرایط آزمون: 1. پری ایمپلنتیت + اورلودینگ – عدم پری ایمپلنتیت + اورلودینگ 2. پری ایمپلنتیت + عدم اورلودینگ 3. عدم پری ایمپلنتیت + عدم اورلودینگ 4. 12 ماه لودینگ یا بیشتر |
فک پایین سگ |
2002 |
Kozlovsky et al. |
|
Supra- vs. infraocclusion |
- تمامی ایمپلنت ها بدون پیوند استخوان بودند. - عدم اثر بافت شناسی اورلود - BIC به طور معناداری در مورد التهاب اطرف ایمپلنت کمتر بود. |
بله (هفته ای سه بار) |
لود دینامیک Superimposed بر یک لود استاتیک |
اورلود از طریق بار استاتیک دستگاه + سوپرا اکلوژن |
پنج میمون – هشت ایمپلنت / میمون: - چهار ایمپلنت: پری ایمپلنتیت ناشی از لیگاتور دو ایمپلنت loaded از نظر فیزیولوژیکی - چهار ایمپلنت: عدم پری ایمپلنتیت دو ایمپلنت . اورلود دو ایمپلنت loaded از نظر فیزیولوژیکی 16 هفته لودینگ |
فک پایین میمون |
1998 |
Hu¨rzeler et al. |
|
اورلود از طریق بار استاتیک به وسیله expansion screw |
- عدم تحیل استخوان حاشیه ای برای تمامی گروه ها - BIC و BF برای ایمپلنت های loaded نسبت به unloaded بالاتر بودند. |
بله (روزانه) |
استاتیک |
دستگاه لودینگ استاتیک |
سه سگ – هشت ایمپلنت در هر سک یک دستگاه لودینگ استاتیک در هر جفت ایمپلنت که به چهار واحد لودینگ استاتیک حیوانی منجر شد: 1. بدون فعال سازی 2. انبساط 0.2 mm 3. انبساط 0.4 mm 4. انبساط 0.6 mm 24 هفته لودینگ یا برعکس |
فک پایین سگ |
2001a |
Gotfredsen et al. |
جدول 6. ویژگی های پژوهش و ارزیابی کیفی مطالعات حیوانی مشمول در مقاله مروری
بحث و گفتگو
جستجو در مطالعات بالینی با تمرکز بر تأثیر بالقوه اورلود بر پاسخ بافت پری ایمپلنت به سه پژوهش بالینی و با طرح سلسه مراتبی منجر شد؛ یک آزمون بالینی کنترل شده تصادفی (Jofre´ et al. 2010)، یک آزمون بالینی کنترل شده (Vigolo & Zaccaria 2010) و یک مطالعه متقاطع (van Kampen et al. 2005).
زمانی که ایمپلنت بارگذاری می شود، فشار از طریق ایمپلنت به استخوان منتقل شده و این می تواند بیشترین فشار در بخش تاج باشد. این مسئله با یک اصل مهندسی کلی همراه است و اذعان می دارد زمانی که دو ماده متفاوت در تماس هستند و یکی از آنها بارگذاری شده، فشار می تواند در بیشترین حد باشد، یعنی جایی که مواد اولین تماس خود را داشته اند. جدای از طول ایمپلنت، بالاترین استرس یا فشار همیشه در گردن ایمپلنت رخ می دهد. در واقع آن ممکن است به این معنا باشد که نتیجه ایمپلنت های کوتاه و بلند در زمانی که با استخوان ادغام می شوند به یک اندازه می باشد. در هر صورت، در تمامی مطالعات بالینی، زمانی که مقدار بار تعریف شد، آن در سطح پروتز بود و نه در حد فاصل ایمپلنت تا استخوان. هیچ جای تعجبی نیست که بسیاری از موانع عملی و اخلاقی جلوی این رتار رضایت بخش آزمون های تصادفی کنترل شده را در زمینه بالینی بگیرند.
در واقع، آزمایشات کنترل شده تصادفی مناسب نبوده و از نظر آسیب یا همان اورلود غیر اخلاقی می باشند. بنابراین، اثرات نیروهای بیش از حد از نظر اخلاقی تنها می تواند در مطالعات حیوانی مشخص شود. علاوه بر این در مطالعات بالینی، در مورد کسانی که حتی بالاترین رتبه بندی طرح های پژوهشی را دارند نیز خطر بالای سوگیری وجود داشت. اما آیا عدم ارتباط به دلیل این واقعیت بود که حداکثر نیروهای بایت یا ایمپلنت های غیر اسپلینت و نسبت زیاد C/I به اورلود واقعی در حد فاصل ایمپلنت تا استخوان منتهی نشد؟ یا به دلیل این حقیقت که اندازه کم نمونه نتوانست تفاوت هایی را در تمامی این مطالعات مشخص نماید؟ در نهایت، تمامی این مطالعات بالینی نتوانستند یک رابطه علی معلولی را میان تحلیل استخوان و یا به اصطلاح اورلود رد و یا اثبات کنند.
جدول 7. ارزیابی نتیجه سه پژوهش حیوانی داخل در مقاله مروری
|
|
پژوهش |
حالت لودینگ |
دوره |
نتیجه |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
LU vs. UU (= healthy) |
|
LI vs. UI (= inflamed) |
|||
|
|
|
|
|
|
بالینی |
X-ray |
بافت شناسی |
بالینی |
X-ray |
بافت شناسی |
|
|
|
Kozlovsky et al. (2007) |
Dynanic |
12 |
m |
/ |
/ |
+ |
/ |
n.r. |
– |
|
|
|
Hu¨rzeler et al. (1998) |
Dynanic |
16 |
m |
n.r. |
n.r. |
/ |
n.r. |
n.r. |
/ |
|
|
|
Gotfredsen et al. (2001) |
Static |
6 |
m |
/ |
/ |
+ |
n.a |
n.a. |
n.a. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
علیرغم اینکه ما به سلسله مراتب شواهد باور داریم، آزمون های کنترل شده تصادفی توانایی منحصربفردی را برای تعیین اثربخشی مداخلات درمانی نداشتند. یک مقاله مروری سیستماتیک که اخیرا توسط Fitzpatrick-Lewis et al. (2009) ارائه شد گزارش کرد که هم آزمون ها و هم مطالعات کنترل شده تصادفی بدون گروه های کنترل توانستند نتایج مشابهی را ایجاد کنند. اجرای ضعیف طراحی مطالعه اولیه نسبت به خود طراحی مطالعه به نظر می رسید که مهترین عامل تأثیرگذار بر نتایج باشد. مجموعه موارد آینده نگر که به خوبی اجرا شدند ساده تر از آزمون های تصادفی کنترل شده هستند و ممکن است شواهد معتبرتری را از اثربخشی مداخلات درمانی ارائه دهند. Vere & Joshi (2011) آن را چنین بیان نمودند: مجموعه موارد آینده نگر ارزش بالاتری را نسبت به سلسه مراتب شواهد نشان می دهند. این طراحی باید به طور گسترده تری در زمینه ایمپلنتولوژی دندان مورد استفاده قرار می گرفت.
در هر صورت، هیچ یک از مطالعات کوهورت، چه آینده نگر و چه گذشته نگر نمی توانند یک رابطه علی معلولی را میان اورلود و ایمپلنت رد یا اثبات کنند چرا که آنها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. در هر حال، آنها همچنین فاقد یک تعریف منسجم برای سنجش اورلود اکوزالی و یا سایش آن بودند. متناوبا، استنباط برای اورلود یا بر اساس عدم وجود تماس دو طرفه در ناحیه خلفی بین استخوانی و عدم اکلوژن متعادل طی نوسانات بود و یا بر طبق گزارشاتی از دندان قروچه که بیماران ارائه می دادند. همانطور که قبلا ذکر شد، ممکن است متعجب شویم که آیا اورلود در این صورت می تواند در مطالعات بالینی اعمال شود یا خیر، چرا که این آزمایش همچنان در انسان ها نادرست و غیر اخلاقی می باشد.
به طور کلی، اکثر مطالعات بالینی، با تعداد کمی از بیماران کار می کنند و به همین دلیل، تعداد کمی از کاشت های ناموفق یا جذب مجدد استخوان گزارش شد. این ناهمگنی میان مطالعات اجازه ترکیب داده ها برای متا آنالیز را نداد. علاوه بر این، تمامی مطالعات بالینی مستعد ریسک بالایی از سوگیری بودند. در مجموع، دشوار است که هرگونه ارتباطی را میان اورلود یا تحلیل استخوان اور لود و تحلیل استخوان حاشیه ای یا شکست ایمپلنت ها نشان داد. از این رو، بیشتر دانش در این زمینه از مطالعات حیوانی ناشی می شود. و سوال مرتبط با PICO بی پاسخ باقی می ماند.
جستجو برای مطالعات حیوانی یک بررسی سیستماتیک را نشان داد. گرچه نویسندگان معیارهای دقیق ورود و خروج را گزارش کردند، اما مطالعات منتخب هنوز در خطر بالای سوگیری بودند. نتیجه های حاصل به شرح زیر بودند: 1) زمانی که نتوان به خوبی پلاک را کنترل کرد، اورلود بیش از حد اکلوزال می تواند از نظر کاتابولیکی، استخوان سازی را تحت تأثر قرار دهد. به نظر می رسد که اورلود تراکم استخوان اطراف ایمپلنت های دندان را افزایش می دهد؛ 2) اورلود ممکن است که نقش مهمی را در توسعه تجزیه بافت پری ایمپلنت در زمان تجمع پلاک ایفا نماید؛ 3) گرچه مطالعاتی با یک روش بسیار خوب طراحی شده انتخاب شدند اما تعداد کمی از آنها برای متا آنالیز در دسترس بودند و از این رو هیچ RCTs انجان نشد. دلیل اصلی حذف همه موارد به جز دو مطالعه حیوانی در مقاله مروری ارجاع شده این بود که بجای ایمپلنت های واحد از اسپلینت استفاده شده بود. ممکن است شما بپرسید که آیا این یک معیار معتبر برای حذف است؟ در ضمن از آنجایی که اورلود نمی تواند منحصرا برای ترمیم های واحد باشد.
برای مقاله مروری فعلی، دو معیار خروج به شرح زیر استفاده شد: 1) عدم وجود یک برنامه دقیق و کنترل شده بهداشت و 2) عدم وجود شرایط کنترل واقعی در طراحی تجربی. علت کنترل دقیق پلاک نیز در اینجا بدیهی است: رابطه علّی میان پلاک دهان و از دست دادن استخوان اطراف ایمپلنت به طور مکرر توضیح داده شده است و اینکه باکتری می تواند محرکی برای تحلیل استخوان پری ایمپلنت باشد. دومین نیاز، شرایط کنترل واقعی است که ما را مجبور به حذف بسیاری از مطالعات کرد (جدول 5). شرایط کنترل یا واقعی در نظر گرفته شد و یا شم، به جز برای پارامتر تحت بررسی یعنی اورلود. این مسئله تصریح می کند که ایمپلنت های کنترل باید تحت عمل جراحی اباتمنت قرار گرفته باشند و باید در معرض همان میکرو فلورا باشد. علاوه بر این باید همان برنامه کنترل پلاک را دریافت کرده باشند و با یک ساختار سوپرای پروتز ترمیم شده باشند. در هر سه پژوهش منتخب یعنی Hu¨ rzeler et al. 1998؛Gotfredsen et al. 2001 و Kozlovsky et al. 2007، حداقل تماس بولوس غذا با ایمپلنت های کنترل ایجاد شد. حفظ نگهدارنده دندان های آنتاگونیست در هر سه مطالعه و تهیه تاج یا اباتمنت پروتز مصرف مواد غذایی با بافت طبیعی را به راحتی فعال کرده و منجر به لودینگ فیزیولوژیکی ایمپلنت های کنترل شد. نویسندگان به اهمیت بالای این معیار دوم در هنگام انتخاب مطالعات پی برده و نه تنها به انتخاب شواهد طراحی پژوهش توجه نمودند بلکه گنجاندن شرایط مناسب شم-کنترل را نیز در طراحی به عنوان جنبه ای که اکثرا نادیده گرفته می شود را در نظر گرفتند. همانطور که توسط Borgerson (2009) ذکر شد، اجرای ضعیف طراحی اولیه مطالعه به نظر می رسد که عامل تأثیرگذار مهمی برای نتایج باشد.
مطالب مرتبط: قیمت ایمپلنت دندان
اگرچه معیارهای مختلف ورود و خروج در این مقاله رعایت شد، اما یافته ها به خوبی آنها را که توسط Chambrone et al. (2010) تنظیم شده بودند تأیید نمودند. در واقع، عدم ارتباط میان اورلود و تحلیل بافت پری ایمپلنت در شرایط سالم وجود دارد. در هر صورت، در اینجا استفاده نادرستی از اصطلاح اورلود شده است، چرا که مطابق با تعریف Frost در سال 2004، اورلود باید به یک عکس العمل کاتابولیک استخوان منجر شود. همانگونه که توسط Kozlovsky و Gotfredsen نشان داده شد یک تأثیر آنابولیک نسبت به کاتابولیک اورلود در بافت های استخوان پری ایمپلنت باکترایی یافت شد. از این رو، کشش در استخوان پری ایمپلنت که به اصطلاح اورلود نامیده می شود، یا توسط لودینگ دینامیک یا استاتیک در اورلود خفیف در فشار بودند و نه اورلود کاتابولیک و این به افزایش تراکم استخوان منجر شد. در هر صورت، زمانی که بافت پیرامون استخوان در معرض التهاب قرار گرفت، همان مقدار کشش نشان داده شد و همانطور که توسط Kozlovsky et al. (2007) مشخص شد، در آن تماس های سوپرا اکلوزال تحلیل استخوان ناشی از پلاک را تشدید کردند. Hu¨ rzeler et al. (1998) نیز در بافت های ملتهب نسبت به غیر ملتهب پری ایمپلنت نه تراکم استخوان را مشاهده کردند و نه تحلیل استخوان. دلیل آن هم ممکن است مربوط به کوچک بودن نیروهای ارتودنسی به ایمپلنت باشد. گرچه در ابتدای متن از آن به عنوان "نیروهای مکانیکی تروما" یاد کردیم، اما نویسندگان در زمان بحث در مورد یافته های خود، این نیرو را به عنوان یک عامل فیزیولوژیکی قلمداد نمودند.
یک تبصره مهم باید به تعریف اورلود که در مطالعات بالینی و حیوانی استفاده می شود، اضافه کنیم. حتی زمانی که فرد اکلوژن را با سه تا چهار میلی متر افزایش می دهد، نسبت C/I زیاد می شود و یا بروکرها از غیر بروکرها در زمانی که استرس و فشار در حد فاصل استخوان تا ایمپلنت اندازه گیری نمی شود جدا می شوند. شاخص های بالینی مرتبط با اندازه، جهت، فرکانس و ... برای تجمع پلاک و موکوزیت پری ایمپلنت در دسترس نیستند. این همبستگی میان لودینگ اکلوزال و واکنش بافت پری ایمپلنت را بسیار دشوار می سازد. در هر حال، تحقیقات تجربی حیوانی این پتانسیل را دارند و با کمک چندین متدولوژی، بارگذاری را به صورت کنترل شده برای کشف پاسخ بافت پری ایمپلنت نسبت به محرک مکانیکی انجام می دهند. به طور خاص، دستگاه های لودینگ مورد استفاده در خارج از دهان، کنترل عالی از لودینگ مکانیکی را ارائه می دهند. در هر صورت، مطالعات اخیر به عنوان یک مورد غیر مرتبط برای مقاله مروری حاضر در نظر گرفته شدند، همانطور که ناحیه ایمپلنت خارج از دهان، میکرو فلورای دهانی را استفاده ننمود. از طرف دیگر، اکثر مطالعات حیوانی با محل ایمپلنت داخل دهان به دلیل عدم تصادفی سازی و نیز شرایط کنترل واقعی، ناقص طراحی شده بودند. این سبب می شود که چشم اندازها باز شده و انگیزه ها برای ایجاد دستورالعمل ها و ابزار ارزیابی کیفی برای تحقیقات تجربی حیوانی بیشتر شوند.
علاوه بر این لازم به ذکر است حتی زمانی که یک مطالعه حیوانی، اثر اورلود را بر بافت استخوان پری ایمپلنت بررسی می کند باید تمام معیارها را به عنوان یک ریسک پایین سوگیری در نظر بگیرد، چرا که نمی توان فشارهای دقیق بافت پری ایمپلنت را اندازه گیری نمود. همچنین برای درک بهتر شرایط بیومکانیکی معتبر، داده های مدل عدد می توانند ارزشمند باشند.
هرچند تحلیل ایمپلنت،استخوان در صورت فقدان التهاب پری ایمپلنت و در حضور اورلود به اثبات نرسیده است، اما برخی از مطالعات حیوانی این مسئله را گزارش نمودند. در هر صورت، همانطور که قبلا ذکر شد، این مطالعات با معیارهای مندرج در این مقاله مطابقت نداشته و از این رو حذف شدند.
علاوه بر این، Chvartsaid et al. (2008)، فرضیه التهاب اطراف ایمپلنت و اورلودینگ را نشان دادند و فرضیه دیگر شکست ایمپلنت و نیز تحلیل استخوان را. آنها ادعا می کنند که تحلیل حاشیه ای استخوان و شکست ایمپلنت به مکانیسم های مشابهی بستگی دارد و اینکه تنها مقدار بزرگی تروما تصمیم می گیرد که آیا یک ایمپلنت ممکن است شکست بخورد و یا به تحلیل استخوان حاشیه ای منجر شود. تئوری بهبودی، سازگاری با لودینگ مغایری روبرو است و یا التهاب اطراف ایمپنت باید بخشی از مسئله پشت تحلیل استخوان حاشیه ای باشد. عوامل دیگری که در اینجا بسیار شایع تر هستند عبارتند از: تکنیک های ضعیف جراحی، میزبان ضعیف به دلیل اختلالات ژنتیکی، استعمال دارو، بیماری ها، فشار زیاد از پروتز، تنظیم سلول استخوان یا خطاهای پروتز، سیگار کشیدن، آلرژی و شرایط مشابهی که سلول های استخوانی و تأمین عروق آنها را با مشکل روبرو می سازد.
طبق Wennerberg & Albrektsson (2011)، اگر تحلیل استخوان حاشیه ای ادامه دار و مداوم باشد، حرکات کم ایمپلنت ممکن است سبب توسعه التهاب ثانویه اطراف ایمپلنت شوند. البته این مشکل ثانویه ممکن است نیازمند درمان بالینی باشد. البته آنها می کوشند تا سریع تر بگویند این تئوری به طور کلی برای موقعیت بالینی حقیقی علملی است تا فرضیه های جدا شده برای پری ایمپلنت یا اورلودینگ. مقاله مروری حاضر، مهماتی را برای این عبارت ارائه می دهد که حداقل اورلوینگ را در نظر داشته باشد. Wennerberg & Albrektsson (2011) افزودند که تمرکز بر التهاب اطراف ایمپلنت به عنوان یک مسئله اولیه پیرامون ایمپلنت پیوند استخوان با تصور غلطی روی اورلودینگ معطوف است و چنین رویکردی به اقدامات احتیاطی نادرستی منجر خواهد شد. همچنین به جای یافتن دلایل واقعی برای مسئله به درمان علائم پرداخته می شود و در واقع این صحیح نمی باشد.
گرچه برخی از شواهد را می توان در ادبیات علمی یافت، اما این مفهوم هنوز معتبر نبوده و فاقد مدرک است.
این مقاله مرورری سیستماتیک به مطالعاتی که در انگلستان بود محدود شد و ممکن است سوگیری زبان در اینجا مطرح باشد. در هر صورت، از آنجایی که مطالعات در نظر گرفته شده در این مقاله مروری، از بسیاری از کشورهایی که زبان اول آنها انگلیسی نیست، سرچشمه می گیرد، پس ممکن نیست که بسیاری از گزارشات قابل توجه را نادیده گرفته باشیم. علاوه بر این، جستجوی دستی ژورنال معروف ایمپلنت ممکن است مطالعات اضافی را برای این مقاله شناسایی کرده باشند.
نتیجه گیری
درامیدواریم این مطلب سایت دکتر محمدی را مورد مطالعه قرار داده باشید. آزمون های تصادفی یا کنترل شده مداخلات درمان در ایمپلنت های دهان به منظور اورلود طراحی شده و تا دسامبر سال 2011 منتشر شدند. به طور غیر مستقیم عواملی که شناسایی شدند می توانند با افزایش اهرم و در نتیجه افزایش فشار در حد فاصل ایمپلنت تا استخوان مربوط باشند، اما در یک مدت کوتاه نمی توان ارتباطی را میان آن عوامل و تحلیل استخوان حاشیه ای نشان داد.
این مقاله سیستماتیک که شامل داده های تجربی حیوانی بود، شواهدی را برای بافت استخوان پری ایمپلنت در پاسخ به اورلود و بسته به سلامت مخاط ارائه داد: تماس های سوپرا اکلوزال که در محیط غیر التهابی پری ایمپلنت وجود دارند، به گونه ای منفی ادغام استخوان را تحت تأثیر قرار نداده و حتی آنابولیک بودند. در مقابل، تماس های سوپرا اکلوزال در حضور التهاب به طور معناداری بلع استخوان ناشی از پلاک را افزایش داد.
به طور کلی، خواننده باید به خوبی از این مسئله آگاه باشد که ادبیات فعلی در مورد اورلود ایمپلنت های پایدار استخوان سازی بسیار محدود بوده و نیازمند بررسی دقیق تر می باشد. ریسک بالای سوگیری در بسیاری از مقالات و عدم کمیت اورلود در سطح ایمپلنت در شرایط داخل دهانی، مهمترین نقص به شمار می آیند.
